大鹏新区劳动争议调解中心调解员申请表

姓名
出生

年月
照片
性别
毕业学校
学历
专业
政治

面貌
证件类型	□身份证 □其他：
证件号码
工作单位
调解员

证书编号
工作经历

个人声明	声明：

本人承诺遵纪守法，没有参加过邪教组织，没有违法犯罪记录，未因严重失信行为被国家有关单位确定为失信联合惩戒对象并纳入国家信用信息共享平台，本人申请加入大鹏新区劳动争议调解中心专业调解员。

签名：

年 月 日
人力资源部门意见

单位：(盖章)