附件1

大鹏新区学术交流活动资助申请表

活动名称
活动形式
活动时间
资助范围
申请金额
申报单位名称	法人代表	统一社会

信用代码	组织机

构代码	联系方式
开 户 名
开户银行
开户账号
申请声明	本智库机构已阅读并明了大鹏新区支持智库机构举办学术交流活动资助申请的有关事项说明，承诺所填写内容属实，所提交材料真实有效。如有虚假，愿承担相应的法律责任。

法人代表签名： （盖章）：

年 月 日
评审情况	经评审专家组讨论，同意给予该学术交流活动资助

万元奖励资金。

专家签名：

年 月 日
新区综合办公室

审核意见

审核人签名： （盖章）：

年 月 日