深圳市老年人居家适老化改造申请表

以下内容由申请人填写
老人姓名
性别
户籍所在地
证件号码
共同申请

老人姓名
性别
户籍所在地
证件号码
申请改造

家庭住址	（详细地址）
住宅情况	建筑面积：

平方米	户型：

室 厅 卫	装修时间：

年
房屋产权：

自有产权□ 亲属产权□ 租赁□	家庭人数：
联系方式	手机 ：

座机：
资助对象

类别	□（一）第一类资助对象：年满60周岁及以上纳入分散供养的特困老年人

□（二）第二类资助对象：

□年满60周岁及以上最低生活保障对象中老年人

□年满60周岁至69周岁经全市统一的老年人能力等级评估为中度及以上失能的老年人

□年满70周岁及以上的老年人
家庭成员

信息	姓名	性别	身份证号	备注
申请改造

意愿	1.室内行走便利□ 2.如厕洗澡安全□

3.厨房操作方便□ 4.居家环境改善□

5.智能安全监护□ 6.辅助器具适配□
声明

本人（含共同申请人）自愿申请住宅的适老化改造，有权或经房屋产权人同意对房屋进行改造，且不存在不予资助的六种情况。如有不实，自愿承担所有责任。

申请人签字（印）：
房屋产权人

意见

签字： 年 月 日
审批意见	社区意见

签字（章）

时间	街道办事处意见

签字（章）

时间	区民政部门意见

签字（章）

时间
备注：1.在改造期间出现申请人不愿继续按照计划进行改造的情况，停止改造，并由老年人及其家庭自行承担已产生的相关费用，政府不予支付相关补助；

2.在改造期间如出现申请人离世等不宜继续改造的情况，停止改造，已经产生的相关费用，由区民政部门或街道办事处据实向改造服务商结算。