大鹏新区葵涌办事处溪涌上洞南路“10•23”物体打击事故调查报告

　　2020年10月23日14:30时许，深圳市大鹏新区葵涌街道溪涌社区上洞南路诺德阅山海花园项目工地旁发生一起因拆卸路灯杆引发的物体打击事故，事故导致一人受伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，新区管委会委托葵涌办事处组织开展事故调查，成立了由葵涌办事处应急管理办公室牵头，总工会、平安建设办（司法所）、应急管理办、城市建管办（建设）、城市建管办（城管）、土洋派出所以及溪涌社区抽调有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作，具体情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位及人员基本情况

　　1.周灯发（伤者），男，60岁，身份证号：5323231960********，云南彝族自治州人，深圳市***投资发展有限公司保洁员。2020年10月23日乘坐电瓶车在上洞南路从深葵路往上洞村方向行驶时，被倒下的路灯砸伤，送往深圳市大鹏新区葵涌人民医院抢救，因伤情较重转送深圳市第二人民医院进行救治。

　　2.深圳市粤港建筑工程有限公司（下称深圳粤港建筑公司），统一社会信用代码：91440300678*******，法定代表人：郭宋潘。溪涌社区上洞村路灯安全隐患整治工程（下称上洞村路灯安装工程）的施工单位。

　　3.中铁建工集团有限公司深圳分公司（下称中铁建工深圳公司），统一社会信用代码：91440300708*******，负责人：陈世广。系事故发生地点附近诺德阅山海花园项目的施工单位。

　　4.胡兵，又名胡亮，男，31岁，身份证号：4127281989********，河南省周口市人，代表深圳粤港建筑公司参与上洞村路灯安装工程安全管理、工作交接和相关工程协调等工作，系上洞村路灯安装工程实际现场负责人。2020年10月12日其带领四名工人与诺德阅山海花园项目施工单位中铁建工深圳公司项目安质部长姚春东协商电缆损坏赔偿和修复事宜并于2020年10月20日确认施工内容，揽接迁移修复工程，系迁移修复工程项目施工主要负责人。

　　5.宗开锋，男，44岁，身份证号：130221976********，四川省达州市人，从事散工工作，从2020年7月24日开始在上洞村路灯安装工程工作。

　　6.宗国朗，男，26岁，身份证号：5130221994********，四川省达州市人，从事散工工作，从2020年7月24日开始在上洞村路灯安装工程工作。

　　7.宗国泽，男，29岁，身份证号：5130221991********，四川省达州市人，从事散工工作，从2020年7月24日开始在上洞村路灯安装工程工作。

　　8.王庆，男，28岁，身份证号：5130221992********，四川省达州市人，从事散工工作，从2020年7月24日开始在上洞村路灯安装工程工作。

　　（二）事发工程概况

　　1.上洞村路灯安装工程

　　该工程是民生微实事项目之一，建设单位为：葵涌办事处，施工单位为：深圳市粤港建筑工程有限公司，监理单位为：深圳市龙建建设监理有限公司。该工程共计安装24盏路灯，从2020年9月初开始施工，至10月18日竣工，已出具竣工报告，未验收移交。涉事路灯（下称路灯A）位于诺德阅山海花园项目旁上洞南路十字路口北侧，中铁建工深圳公司申请迁移的路灯（下称路灯B）位于十字路口西侧，两盏路灯相邻，均属上洞村安装工程项目设施。

　　2.迁移修复工程

　　工程内容：1.修复上洞村路灯安装工程所属的用于连接路灯A和路灯B的电缆；2.对影响诺德阅山海花园项目规划和施工的路灯B进行迁移。经多方口头商定，路灯B迁移和被挖断的电缆修复事宜由中铁建工深圳公司全权负责，胡兵、宗开锋、宗国朗、王庆、宗国泽五人负责具体施工。迁移修复工程涉及工艺及流程：线槽挖掘、埋设电缆、拆卸放倒路灯B、迁移路灯B、拆卸放倒路灯A、穿线接线、安装固定路灯A、迁移点灯基制作、迁移点埋设电缆并接线、安装固定路灯B。事故发生在拆卸放倒路灯A的时候。

　　二、事故发生经过及救援处置情况

　　（一）事故经过

　　2020年10月12日胡兵、宗开锋、宗国朗、王庆、宗国泽五人发现上洞村路灯安装工程所属的一段电缆被挖走，通过走访调查，确认该段电缆系中铁建工深圳公司的挖机师傅庞日金挖断并抽走。经与中铁建工深圳公司项目安质部长姚春东现场沟通，双方确定初步赔偿修复方案：1.中铁建工深圳公司提供80米同型号电缆、安排挖机配合线槽挖掘作业；2.胡兵等五人负责修复施工；3.完工后中铁建工深圳公司向胡兵等五人支付5000元。

　　2020年10月20日，中铁建工深圳公司提出申请，要求迁移影响诺德阅山海花园项目规划和施工的路灯B。围绕路灯迁移和损坏电缆修复事项，葵涌办事处城市建管办（城管）办事员曾剑雄、上洞村物业公司电工袁胜兴、上洞村路灯安装工程监理员刘扬、上洞村路灯安装工程现场负责人胡兵、中铁建工深圳公司项目安质部长姚春东在施工现场商定并确认：1.同意迁移路灯B；2.路灯迁移和损坏电缆修复事项由中铁建工深圳公司全权负责，具体包括费用、人员、材料等一切事宜。同日姚春东与胡兵协商确认，路灯迁移一并由胡兵等五人施工。

　　2020年10月22日，胡兵带领宗开锋、宗国泽、宗国朗、王庆共五人到上洞南路十字路口诺德花园项目一侧进行路灯B拆卸和电缆埋设作业。

　　2020年10月23日，宗开锋、宗国朗、王庆、宗国泽四人到与路灯B相邻的涉事路灯A进行拆卸接线作业，胡兵未到施工现场。在作业过程中施工工人未使用在路边待机的吊车固定需吊装的路灯杆，未落实安全生产防护措施，直接先行拆卸底座螺丝，导致杆身倾倒，砸伤路人周灯发。

　　（二）事故救援及现场处置情况

　　事故发生后，施工工人宗开锋、王庆立即将路灯杆抬起，救出伤者周灯发，施工工人宗国泽立即拨打120急救电话。救护车将伤者送往葵涌医院救治，后因病情需要转至深圳市第二人民医院。

　　三、事故造成人员伤亡及经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡

　　事故造成1人受伤，伤者周灯发。入院治疗54天后于2020年12月14日下午2时30分许，周灯发在深圳市第二人民医院确认死亡。

　　（二）事故造成的经济损失

　　事故造成的经济损失暂为72万元，主要为医疗费用（根据医院提供的记账费用，统计于12月15日）。

　　四、事故发生的原因分析及事故性质

　　（一）直接原因

　　在对路灯杆进行拆卸作业的过程中，由于拆卸过程中未对路灯杆采取固定措施就拆卸底座螺丝，路灯杆重心不稳引发倾倒，砸中周灯发背部，致其受伤。

　　（二）间接原因

　　1.现场安全防护措施不到位

　　施工作业前未在危险范围外设置警示和施工围栏，也未在路口安排人员进行管制和疏导。

　　2.安全管理不到位

　　施工作业前未制定现场施工方案，未对作业内容进行安全技术交底，未落实安全防护措施；施工作业现场无指定监护人员进行监护，未及时排查整改事故隐患并纠正施工作业人员的违法违规行为；施工作业人员安全意识缺失，未落实安全防护措施的情况下违章冒险进行作业。

　　（三）事故性质

　　根据伤者周灯发医疗诊断情况，经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）中铁建工集团有限公司深圳分公司

　　中铁建工集团有限公司深圳分公司未与权属单位协商处理电缆线修复和路灯移位问题，而是直接与现场工人私下达成协议，提供80米的电缆线，承诺支付5000元施工费用，由其进行施工，双方就修复电缆、路灯迁移事宜已经构成事实上的承揽关系。中铁建工集团有限公司深圳分公司将迁移修复工程劳务分包给不具备资质的施工工人进行施工，且未签订书面合同，未明确各方关于安全生产方面的权利义务，违反《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十二条第（一）项和《深圳市小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法》第十七条第（一）项的规定；施工作业前未按规定办理安全生产备案手续，违反《深圳市小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法》第十六条的规定；未依法履行安全生产统一协调、管理职责，督促承包单位严格落实小散工程安全生产法律法规和相关技术标准。未及时发现施工作业人员安全生产违法违规行为并立即制止。未将小散工程的备案回执、安全生产承诺书、风险告知书等内容张贴在小散工程所在醒目位置，违反《深圳市小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法》第十七条第（二）、（三）项的规定。其对事故负有管理责任，建议办事处综合执法部门依法对其进行处理。

　　（二）深圳市粤港建筑工程有限公司

　　深圳市粤港建筑公司作为上洞村路灯项目的承包方和项目管理人，未尽到安全生产责任，未及时了解并处理电缆损坏事宜，未制止胡兵五人私自揽接涉及其项目的施工工程，未及时发现和消除涉及其项目的事故隐患。其对事故负有管理责任，建议办事处综合执法部门依法对其进行处理。

　　（三）胡兵

　　胡兵作为路灯迁移修复工程的主要对接人，与中铁建工集团有限公司深圳公司商定了施工内容和工钱，揽接了迁移修复工程，组织了此次施工活动，在事故发生当日自己未到现场履行相关安全生产义务。作业前，未对施工作业人员进行安全生产作业交底，保证施工作业人员充分了解施工、作业中的安全风险、注意事项、禁止行为和应急措施。作业过程中，未加强施工或作业现场的安全管理，未安排专人负责作业现场安全管理工作，未及时排查整改事故隐患并纠正施工作业人员的违法违规行为。违反《深圳市小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法》第二十条第（一）、（六）项的规定。其对事故负有直接管理责任，建议办事处综合执法部门依法对其进行处理。

　　（四）施工工人

　　施工工人宗开锋、宗国朗、宗国泽、王庆安全意识缺失，未对有倾倒风险的路灯杆进行固定就拆卸底座螺丝，未落实安全生产防护措施的情况下违章冒险作业，违反《深圳经济特区建设工程施工安全条例》第三十九条第一款的规定。其对事故负有直接责任，建议新区住房建设部门依法对其进行处理。

　　六、事故教训和整改措施

　　（一）严格落实建设工程和小散工程安全生产主体责任

　　各行业要深刻汲取此次事故教训，严格落实建设工程和小散工程安全生产主体责任，把保护人民生命安全放在首位。严格落实“一线三排”工作机制，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。要认真落实建设工程和小散工程及安全生产等相关法律法规的规定，保障安全生产投入，完善作业现场专人监管体系，明确安全生产工作职责，建立健全各项安全生产制度并保证落到实处，要加强作业现场的安全检查和生产安全事故隐患排查治理，坚决制止和纠正违章作业的行为。

　　（二）加强安全生产教育培训工作

　　对作业人员进行安全教育是安全管理的一项最基本工作，也是确保安全生产的前提条件。只有加强安全教育培训，不断强化作业人员安全意识，增强相关人员防范意识，才能筑起牢固的安全生产思想防线，才能从根本上解决安全生产中存在的隐患。必须牢固树立“安全培训不到位就是重大隐患”的理念，要组织建设工程和小散工程相关建设单位、承接单位建立健全安全生产教育和培训机制，落实培训教育工作。

　　（三）加强作业现场安全管理工作

　　为增强建设工程和小散工程事故防范能力，相关职能部门应开展辖区建设工程和小散工程安全生产宣传培训教育工作，督促指导建设单位或业主、生产经营单位依法严格履行安全生产主体责任，各单位应加强建设工程和小散工程施工现场安全管理，按要求配备专人负责施工或作业现场安全管理工作，及时排查整改事故隐患，纠正施工作业人员的违法违规行为。

大鹏新区葵涌办事处溪涌上洞南路“10•23”物体打击事故调查组
2021年1月22日